Най-чести причини за повтаряща се загуба на бременност

Най-честите причини за повтаряща се загуба на бременност

Мечтата на много жени е да създадат семейство, да гледат как едно, две, три или дори повече малки човечета израстват пред очите им и се превръщат в големи девойки и младежи, изпълнени с мечти и желание за приключения. За съжаление обаче, не всички са облагодетелствани с тази възможност. Около 2-2.5% от жените претърпяват два или повече спонтанни аборта, което се определя като повтаряща се загуба на бременност (ПЗБ) и може да бъде свързано с репродуктивни проблеми при тези жени(1).

В тази статия ще разгледаме най-честите причини, както и други основни фактори, за които се смята, че допринасят за повтарящи се спонтанни аборти. Накрая ще поговорим за това какви изследвания може да се направят за установяване на причината и какви лечения и методи се прилагат за превъзмогване на този проблем.

Има много причини, които се смятат за водещи при повтаряща се загуба на бременност. С напредването на науката и медицината се доказва влиянието на все повече фактори, което понякога поражда различия в заключенията между различните държавни репродуктивни организации. Като водещи фактори се отбелязват генетични, анатомични, ендокринологични и имунологични проблеми.

Анатомични дефекти в матката се срещат при 10%-15% от случаите на повтарящи се аборти(6). Смята се, че начинът, по който допринасят за спонтанен аборт, е прекъсване на кръвотечението към лигавицата на матката (ендометриума), което от своя страна води до редица репродуктивни проблеми. Най-честите дефекти, срещани при жени, претърпяващи ПЗБ, са вродени генетични дефекти, вътрематочни сраствания и маточни фиброиди или полипи(6).

Вътрематочни сраствания, които често се свързват със синдром на Ашерман, са срещани при ПЗБ. Може да бъдат образувани след груб кюретаж или други хирургични интервенции на матката, раждане чрез цезарово сечение, лъчетерапия, ендометриоза или различни инфекции като генитална туберкулоза. Срастването на матката се причинява от образуване на ръбцова съединителна тъкан наподобяваща белези на ендометриума и води до промяна в нейните размер и форма. В зависимост от обема на срастването това състояние може да не представлява проблем или да доведе дори до стерилитет(7).

Маточните фиброиди и полипи са също така свързани с повтаряща се загуба на бременност. Фиброидите, още наричани миоми или лейомиоми, представляват безобидни израстъци от мускулната тъкан на матката докато полипите са израстъци от ендометриума. Много от жените имат такива израстъци, но повечето не представляват проблем. Тези израстъци могат да доведат до спонтанен аборт като попречат на правилното имплантиране на яйцеклетката в матката. Според Американското дружество за репродуктивна медицина 5%-10% от стерилните жени имат миоми(8).

Към генетичните фактори спадат основно хромозомни аномалии, които обикновено могат да възникнат при развитието на ембриона или да се предадат наследствено от родителите. Смята се, че около 2%-8% от двойките, които страдат от повтаряща се загуба на бременност имат абнормален кариотип (кариотип е съвкупността от всички хромозоми)(2), но ембрионални хромозомни аномалии са рядкост при ПЗБ(4). Около 50%-60% от всички ранни спонтанни аборти се дължат на дефекти в кариотипа(2). Най-честите наследствени хромозомни аномалии при повтаряща се загуба на бременност са транслокации като най-често наблюдаваните при ПЗБ са реципрочни (около 60% от транслокациите) и Робертсонови транслокации (около 40% от транслокациите).

Реципрочна транслокация се нарича размяната на генетичен материал между две различни хромозоми, а Робертсонова транслокаця представлява съединението на дългите рамена на една с дългите рамена на друга хромозома и на късите рамена с късите, образувайки две грешни по размер хромозоми(4). Въпреки че ние нямаме влияние върху тези генетични събития, повечето родители, които носят такива генетични дефекти, дават живот на напълно здраво детенце. Ако вече сте претърпявали спонтанен аборт, причинен от хромозомни аномалии, вероятността от последващ аборт по същата причина е много малка.

При тях се наблюдават инсулинова резистентност и хиперинсолемия, хиперандрогемия и повишени нива на инхибитор на плазминогенен активатор-1 – фактори, които са доказани че пречат на протичането на нормална бременност(6,10). При жени, които страдат от захарен диабет не се наблюдава повишен риск от спонтанен аборт, стига нивата на инсулин и на гликозилиран хемоглобин да се поддържат в норма(11).  По същия начин, жени с хипотироидизъм може да имат нормална бременност и здраво дете при поддържане на нормални нива на хормон на щитовидната жлеза. Ако нивата не се регулират по време на бременноста, рискът  както от аборт, така и от вродени генетични проблеми на детето, се увеличава, стигне ли се до раждане(12).

За съжаление обаче, в някои от случаите, имунните клетки – пазачи грешат и предизвикват проблеми при бременността. Основен такъв проблем е антифосфолипиден синдром на антителата, който се среща при 15% от пациентите които претърпяват повтарящи се аборти(13). Това е рядко автоимунно заболяване, при което имунната система погрешно напада части от клетъчната мембрана наречени фосфолипиди. Клетките, които изграждат лигавицата на кръвоносните съдове, биват увредени, което предизвиква засилено образуване на съсиреци в кръвта. Това е основен проблем при бременните жени, защото комуникацията между майчиния организъм и ембриона се случва по кръвоносен път. Наличието на това заболяване може да доведе до запушване на кръвоносните съдове в плацентата, което би попречило върху развитието на ембриона и следователно би довело до спонтанен аборт. Друг имунологичен фактор за ПЗБ се смята възможността от неразпознаване на фетуса като свой и изхвърляне на плода. Тъй като ембриона носи генетична информация както от майката така и от бащата, бащините антигени, които плода представя, може да бъдат разпознати като чужди от имунната система на майката и плацентата да бъде изхвърлена(14).

Основните тромбофилии, най-често асоциирани с повтаряща се загуба на бременност, са:

а) Хиперхомоцистеинемия, която се получава при мутация в специфичен ген на име метилентетрахидрофолат редуктаза (MTHFR). Все още мненията в науката са противоречиви за това дали този ген изобщо има връзка с васкулаторните заболявания, но много от жените които претърпяват повтарящи се аборти имат тази мутация.

б) Резистентност към активиран протеин С – получава се при мутация във Фактор V Лайден. Тази мутация е основна генетична промяна при тромбофилиите, тъй като при нейното наличие се счита, че организмът изпада в състояние на хиперкоагулация.

в) Дефицит на активиран протеин С и протеин S – тези могат да бъдат както вродени така и придобити в резултат от заболявания на черния дроб, някои инфекции, дефицит на витамин К и други. Вроден дефицит на протеин С има при мутаця в PROC гена, а при протеин S -  при мутация в PROS1 ген.

г) Мутации в протромбин и антитромбин.

При голяма част от случаите на повтарящи се аборти, причината не е в жената, а в другият партньор, чийто генетичен материал също се предава на плода. Повечето мъже имат субпопулация от сперматозоиди в еякулата си, чиято ДНК се уврежда преди или по време на еякулация. В някои субфертилни мъже, броят на такива сперматозоиди е увеличен и това може да бъде свързано с появата на повтарящи се спонтанни аборти(18).

Има различни фактори, с които някои хора се срещат всеки ден, които може да допринасят към риска от повтарящи се спонтанни аборти. Най-често дискутирани са прием на алкохол, цигари и кафе ежедневно. Доказано е, че пиенето на алкохол 3 пъти седмично през първите 3 месеца или 5 пъти седмично по време на бременноста увеличават риска от спонтанни аборти. Пушенето на цигари се свързва със свиване на кръвоносните съдове поради наличието на никотин в тях, което намаля кръвотечението към плацентата и може да бъде причина за спонтанен аборт(6). Приемът на кафе също може да бъде фактор за поява на спонтанен аборт, както е доказано в някои проучвания(16,17). Въпреки че са налице рисковете от приема на тези вещества, все още няма намерена връзка между техния прием и ПЗБ.

Посещението на гинеколог е неизбежно при спонтанен аборт. Докато сте в кабинета може да ви се извърши хистероскопия – изследване, при което лекарят оглежда състоянието на матката отвътре използвайки малка камера. Друго изследване, което се прави на определено място за тази процедура, е хистеросалпингограма. При това изследване се извършва флуороскопия – инжектира се контрастно вещество в цервикса, което се разлива по матката и фалопиевите тръби. Процесът се наблюдава на рентген и се вижда дали има запушване на фалопиевите тръби.

Изследване на хормони като тиреостимулиращ хормон (TSH), проверяване на яйчниковия резерв чрез изследване на фоликулостимулиращ хормон (FSH) и естрадиол може да бъде полезно при ПЗБ. При нередовна менструация може да се види дали има наличие на антитиреоидни антитела, които се откриват при 17%-33% от жени претърпяли 3 или повече спонтанни аборта(19). Проверка дали има наличие на инсулинова резистентност също може да е в помощ след претърпяване на ПЗБ.

Въпреки множество асоциации на тромбофилиите със спонтанни аборти при жените, те все още не са приети като основен фактор при повтарящи се аборти, а по-скоро като съпътстващ такъв към други фактори, които имат по-голям принос за настъпването на такива събития. Независимо от това, препоръчително е жени, които имат история за тромбози, да си направят кръвно изследване за наличие на тромбофилии.

Ако се открие анатомичен проблем, то той може да бъде премахнат оперативно, което често дава добри резултати. При наличие на генетични аномалии, включително и фрагментация на ДНК при сперматозоидите, най-добрият вариант е да се подходи към различни ин витро процедури. Терапия с инсулиночувствителни средства, като метформин подобрява показателите в жени със синдром на поликистозни яйчници(20). При увеличен риск от образуване на тромби се препоръчва терапия с нискомолекулни антикоагуланти, като хепарин. За някои жени е дори препоръчително да продължат приема и по време на бременността. Други лесни промени, които може да се направят в ежедневието и да окажат голямо влияние върхи подобрението на шансовете за зачеване е воденето на здравословен начин на живот от двамата партньори – здравословно хранене, повече движение, без пиене на алкохол, кафе и пушене на цигари, прием на витамини и антиоксиданти.

В днешно време около 25%-30% от жените преминават през много изпитания, за да открият причината за повтарящи се аборти, като много от тях дори остават неизяснени. Смята се, че в около 40%-50% от случаите не може да се намери точната причина(6). Въпреки това, повечето жени, които претърпяват повтарящи се спонтанни аборти (около 70%-75% от тях), впоследствие успяват да дадат живот на здраво дете(3).